Schema della domanda di partecipazione al concorso/avviso
FAC-SIMILE  - COPIARE SU CARTA SEMPLICE

                                      					

                                                                                  AL DIRETTORE GENERALE
                                     			          DELL'AZIENDA OSPEDALIERA - UNIVERSITARIA
                                      				VIA ALDO MORO 8- 44124 FERRARA

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________
nato a (indicare comune di nascita)______________________________________________________  il_______________________residente in via__________________________________________ località ________________________________Comune________________________________ Prov. __________________    cap _____________________________

C H I E D E

di  essere  ammesso/a  al concorso per titoli  ed  esami (ovvero:   all'avviso pubblico per soli titoli per il conferimento di incarichi temporanei) a n°. _______ post______di _________________________________________________________________________

Data pubblicazione B.U.R o Gazzetta Ufficiale

presso l'Azienda Ospedaliera di Ferrara, bandito il _________________ con provvedimento n._______ del __________________. 

Numero  e data della Determina del Responsabile del Dipartimento 

A tal fine il/la sottoscritto/a dichiara: 

1)	di essere in possesso della cittadinanza italiana;  (ovvero:  di  essere  in   possesso  del  seguente   requisito sostitutivo della cittadinanza italiana);

2)	di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali  del  Comune  di _________________________ (ovvero: di   non   essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: ____________________________________________;        

3)	di  non avere mai riportato condanne penali (ovvero:  di avere riportato  le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia  stata  concessa  amnistia,  indulto,  condono  o  perdono giudiziale:____________________________________________); 

4)	di  essere  in possesso del seguente  diploma ______________________________   conseguito il ____________ presso l'Istituto ___________________________________ o Università  di _________________________________________________________; 
di essere altresì in possesso dei seguenti requisiti di ammissione al concorso
•	abilitazione all'esercizio professionale, iscrizione all'albo __________________
•	libera  docenza o specializzazione nella disciplina di ________________________________________________________________ 
•	anzianità di servizio di anni ____ nella posizione funzionale di _________________________ ecc. __________________________________;

5)	di  essere,  nei  confronti  degli  obblighi  militari,  nella seguente posizione: _____________________________________________________________________; 

Dichiarazione obbligatoria per i nati  prima del  01/01/1986

6)	di  non  avere mai prestato servizio con rapporto  di  impiego presso Pubbliche Amministrazioni (ovvero:  di avere prestato o di  prestare  servizio  con  rapporto  d'impiego  presso  la/e seguente/i Pubblica/he Amministrazione/i  ______________________________ dal  _____  al ____ indicare le cause di  risoluzione dei rapporti di impiego;

7)	di  avere  diritto  alla  riserva di posti,  ovvero  di  avere diritto  alla precedenza (o a preferenza in caso di parità di  punteggio)  per il seguente motivo _____________________________________________________________________;
(allegare documentazione probatoria)

8)	che  l'indirizzo  al quale deve essere fatta  ogni  necessaria comunicazione  relativa  al  presente  concorso/avviso  è  il seguente: 

residente in via_____________________________________________________________ località____________________________________Comune_____________________________ cap_____________provincia__________________________________Tel__________________

Al fine della valutazione di merito, il/la sottoscritto/a presenta un curriculum formativo e professionale redatto ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.i., datato e firmato ed allega alla presente domanda una fotocopia di documento di identità.

Al   fine   della    valutazione    di   merito,   il/la sottoscritto/a  presenta n.  ______ titoli ed un curriculum formativo e professionale, redatto su carta semplice, datato e firmato. 

Tutti  i  documenti  e titoli presentati  sono  indicati nell'allegato elenco, in carta semplice. 

Data, _________________                     
                                                                                                                   Firma
                                                                                                     ___________________________________

N.B.:   Le domande e la documentazione devono essere esclusivamente inoltrate nei seguenti modi: 

1)	a mezzo raccomandata con avviso di ricevimento, all'Azienda Ospedaliera di Ferrara –   via Aldo Moro 8 - 44124 ferrara

2 ) Tramite pec all’indirizzo: protocollo@pec.ospfe.it.